关于印发梅河口市健全完善城镇职工医疗保险待遇政策实施方案的通知

　　各乡镇人民政府、街道办事处，市政府有关办局、直属企事业单位，驻梅有关单位，全市医保定点医药机构：

　　《梅河口市健全完善城镇职工医疗保险待遇政策实施方案》已经梅河口市医疗保障市级统筹工作领导小组同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　（此件主动公开）

　　

　　

　　梅河口市医疗保障市级

　　统筹工作领导小组办公室

　　2022年11月11日

　　

　　

　　梅河口市健全完善城镇职工医疗保险待遇政策实施方案

　　

　　

　　根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《关于推进落实医疗保障待遇清单制度的指导意见》（吉医保联〔2021〕15号）精神，为进一步贯彻落实《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发〔2020〕3号）、《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（吉政办发〔2021〕59号）、《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号）、《关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险参保缴费管理暂行办法的通知》（吉医保联〔2022〕19号）、《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）、《梅河口市人民政府办公室关于印发梅河口市全面推进医疗保障市级统筹工作方案》（梅政办发〔2020〕9号）等文件要求，经市医疗保障市级统筹工作领导小组同意，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记视察吉林讲话重要指示精神，全面实施“一主六双”高质量发展战略，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，规范城镇职工基本医疗保险参保筹资政策，改革个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提升职工医保待遇水平和基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　（二）基本原则。坚持基本保障、公平享有。坚持稳健持续、责任均衡。守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。坚持依法依规、科学决策。推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

　　二、完善职工医保门诊待遇政策

　　（一）建立完善普通门诊统筹保障政策。

　　1.保障范围。建立与“基本医疗有保障”相适应的普通门诊统筹保障政策，参保职工因多发病、常见病，在指定定点医疗机构门诊就医购药，发生的符合基本医疗保险基金支付范围和支付政策的医疗费用（以下简称“政策范围内费用”），在一个自然年度内累计计算，超过门诊起付标准后由基本医保统筹基金按比例支付。

　　2.待遇标准。普通门诊统筹在三级及以下定点医疗机构中开展。起付标准分别为三级300元、二级200元，一级100元。职工普通门诊统筹基金年度最高支付限额为1000元。普通门诊统筹在三级、二级、一级医疗机构起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内支付比例分别为在职人员50%、55%、60%，退休人员52%、57%、62%。

　　（二）规范完善门诊慢性病保障政策。

　　1.病种范围。门诊慢性病按全省统一设定病种，并逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　2.待遇标准。在一个自然年度内，参保人员在指定定点医药机构门诊治疗慢性疾病发生的符合政策范围内费用累计计算，超过起付标准后由基本医保统筹基金按比例支付。门诊慢性病统筹在一级及以上定点医疗机构中开展，三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为700元、500元、300元，并与普通门诊起付标准合并计算，支付比例为60%。根据病情诊断情况，参保职工可享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇，不受病种数量限制，统筹基金年度最高支付限额为6000元。

　　（三）完善门诊特殊疾病保障政策。门诊特殊疾病按全省统一设定病种。起付标准与同级别医疗机构住院起付标准一致，支付比例按同级别定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。门诊特殊疾病统筹在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构中开展。苯丙酮尿症按照《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕12号）规定的相关保障待遇政策执行。

　　（四）急诊抢救。在门诊发生符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用，参照同级别定点医疗机构住院待遇报销，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　（五）日间手术。对相关日间手术实行收付费管理的，不设起付线，支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　注：1.参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇，住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。

　　2.门诊慢特病用药与医保“双通道”药品有交叉时，执行“双通道”药品政策。

　　3.普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病一个自然年度内分别计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

　　4.肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末期肾病）门诊血液透析保障待遇由医疗保险经办中心和定点医疗机构协商确定。

　　5.城镇职工器官移植抗排异治疗不设起付线，85%报销。

　　三、完善职工住院保障政策

　　（一）起付标准。按照定点医疗机构级别（未定级或级别界定不明晰的，以医疗保险经办中心与定点医疗机构签订的服务协议中约定的级别为准）确定职工基本医疗保险住院起付标准，起付标准分为次起付标准和年（度）起付标准。次起付标准指医保基金对参保人每次住院发生的属于政策范围的医疗费用进行补偿的起点，在该起点以下的医疗费用，医保基金不予支付。职工医保住院次起付标准在三级、二级、一级定点医疗机构分别为1000元、700元、400元。次起付标准自然年度内累计，参保人员达到年起付标准后入院，减免次起付标准，医保基金按相关规定予以支付。年起付标准按全省统一标准执行。

　　（二）基金最高支付限额。职工基本医疗保险叠加职工大额医疗费用补充保险年度最高支付限额为50万元。其中职工基本医疗保险（基本段）年度最高支付限额为8万元，职工大额医疗费用补充保险年度最高支付限额为42万元。

　　（三）支付比例。职工基本医疗保险统筹基金在三级、二级、一级定点医疗机构支付比例分别为80%、85%、90%。职工基本医保住院统筹基金对退休人员实行倾斜支付，其支付比例在在职人员基础上提高2个百分点。

　　（四）职工大额医疗费用补充保险。参加我市基本医疗保险的单位和职工，应当同步参加职工大额医疗费用补充保险。职工大额医疗费用补充保险费原则上由个人缴纳，按年缴费。2023年起筹资标准为150元。参加城镇职工大额医疗费用补充保险的人员，符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊特殊疾病和特殊药品费用，基本医疗保险年度支付限额以上部分，按90%比例支付，年度最高支付限额为42万元。

　　四、职工医保参保筹资政策

　　（一）参保范围。覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

　　（二）筹资渠道。职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

　　（三）缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人上年度月平均工资。职工本人上年度月平均工资超过上年度全省全口径平均工资的300%以上部分，不计入个人医保缴费基数。职工本人月平均工资低于上年度全省全口径平均工资60%的，以上年度全省全口径平均工资的60%作为个人医保缴费基数。参保单位未按规定申报缴费基数的，由医保经办中心暂按参保单位职工上年度缴费基数的110%确定。

　　（四）缴费费率。实行统账结合模式的参保单位，事业单位缴费费率为6.4%（含生育保险），企业单位缴费费率为6.5%（含生育保险），个人缴费费率为2%；灵活就业人员参保，个人按全省全口径平均工资的5%缴费。

　　职工参保缴费其他事项按《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅 国家税务总局吉林省税务局关于印发吉林省医疗保险参保缴费管理暂行办法的通知》（吉医保联〔2022〕19号）执行。

　　五、关于职工医保个人账户

　　（一）计入标准。个人账户是社会保险经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户。按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，2023年1月1日起计入标准为本人参保缴费基数的2%。

　　退休职工由统筹基金按定额划入，分两步达到计入标准。第一步，于2023年1月1日以我市2021年基本养老金平均水平的3.2%计入退休人员个人账户金额；第二步，于2024年1月1日以我市2021年基本养老金平均水平的2.8%计入退休人员个人账户金额。在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入标准。

　　（二）使用范围。个人账户主要用于支付下列费用：

　　1.参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　3.参保人员本人参加职工大额医疗费用补充保险、长期护理保险的个人缴费。

　　4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补充保险、长期护理保险等的个人缴费。

　　配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于本省参保人员。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（三）管理服务。

　　1.建立家庭账户。参保人员可根据家庭成员的医疗需求，申请设立（变更、取消）家庭成员共享个人账户，建立共济关系。

　　2.做好转移接续。不得开通个人账户提现功能。参保人员因出国定居、死亡等特殊原因，经申请可将个人账户基金划转给个人或继承人。

　　参保人员跨统筹区流动就业的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转。转移时因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

　　六、健全保障措施

　　（一）强化部门协同。市医保、财政、人社、卫健、税务等部门要各司其职、协调配合、形成工作合力。市医保部门要牵头做好建立健全职工医保待遇政策相关工作，及时出台各项业务经办规程及管理规定；市财政部门要做好医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、家庭医生签约服务、处方流转、提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，引导参保人合理有序就医；人力资源和社会保障部门要及时提供退休人员基本养老金平均水平等数据；药监部门要加强药品生产、流通环节质量安全监管，严厉打击违法违规行为；市税务部门要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求，做好职工基本医疗保险费的征收工作。

　　（二）积极稳妥推进。完善职工基本医保、职工大额医疗费用补充保险待遇保障工作涉及广大职工的切身利益，各部门要统一思想，提高认识，按照本方案要求，组织开展调研测算和分析论证等各项基础工作，明确和细化政策规定，尽快启动实施。

　　（三）做好系统改造。要配合省医疗保障局尽快完成本地医保经办中心和定点医疗机构信息系统升级改造，做好本地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作。

　　（四）加强支付管理。加强门诊医药费用数据采集和分析应用。完善门诊统筹基金总额预算管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，逐步推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　（五）强化监督管理。落实医保基金属地监管责任。完善监管机制，提高医保基金监管实效，创新监管方式，保持医保基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗取医保基金的行为；对参保人、医务人员、医药机构、经办人员等利用普通门诊统筹、门诊慢特病医保政策骗取医保基金的行为，一经查实，依法依规严肃查处。

　　（六）做好政策宣传。加强宣传，注重引导，充分发挥互联网、新闻媒体、医保经办、定点机构的作用，积极开展各种形式的宣传活动，既要提高和扩大惠民政策的影响力，又要引导参保患者合理就医。

　　本方案自2023年1月1日起开始实施。本方案由梅河口市医疗保障局负责解释。实施之日起《梅河口市城镇基本医疗保险统筹实施办法（试行）》（梅人社发〔2017〕4号）相关待遇政策不再适用。

　　参保职工异地就医按照《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅关于印发<吉林省医疗保险异地就医管理办法>》（吉医保联〔2022〕30号）文件执行。

　　以上政策遇有国家和省级政策调整按上级政策执行。

　　生育保险相关待遇政策待省医疗保障局明确出台相关政策后另行通知。

　　

　　附件：

    1.梅河口市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围.docx

　　  2.梅河口市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围.docx